Zamislite si, da ste nastanjeni v domu za starejše, slabo vidite in slišite ter imate začetne težave s spominom in orientacijo v prostoru.

Prejemate 600 evrov pokojnine, ki jo v celoti porabite za plačilo oskrbnine v domu. Imate dva otroka, ki vas ne moreta odpeljati na pregled na ljubljanski onkološki inštitut, saj je eden od njiju v tujini, drugi pa se vožnji raje izogiba. Na izbiro imate tri možnosti, ali greste na pregled z javnim prevozom (avtobus, vlak), kar bo za vas v takem stanju velik izziv, najverjetneje tudi zelo nevarno, lahko si najamete taksi, a kako, saj si ga v resnici ne morete privoščiti, ker vam od pokojnine ne ostane nič ali zelo malo denarnih sredstev, ali pač preprosto ne greste.

Pravzaprav je še možnost še ena; pri svojem osebnem zdravniku bi lahko uveljavljali pravico do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili. Ta nam pripada, kadar iz zdravstvenih razlogov ni mogoče opraviti prevoza z javnim prevoznim sredstvom. Pravica do prevoza naj bi bolniku pripadala tudi v primeru, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom lahko škodljiv ali ko bolnik zaradi svojega stanja potrebuje spremstvo zdravstvenega delavca. Pravico do prevoza bi lahko uveljavljali tudi, če osebni zdravnik ugotovi, da je ta potreben in utemeljen. A kako je v praksi?

Trpljenje, bolečina, iznakaženje

»Pri svojem delu se srečujem s številnimi starostniki, ki pogosto potrebujejo zdravniško obravnavo v naši ambulanti, pa tudi v bolnišnicah pri različnih kliničnih specialistih. Rada bi opozorila na sistemski problem, ki v naši državi ni rešen. Gre za prevoze bolnikov do zdravstvenih storitev. Do tukaj vse lepo in prav. Problem se pokaže v trenutku, ko zdravnikova ugotovitev ni skladna z oceno plačnika, zavarovalnice torej, ki zdravnika ali zdravstvene zavode ob nadzorih finančno sankcionira za vse prevoze, ki so bili po mnenju zavarovalnice izvedeni kot neutemeljeni,« je dejala primorska družinska zdravnica Polona Campolunghi Pegan.

Primer starejše pacientke z rakom, ki jo omenjamo na začetku, je resničen. »Ta gospa, če ji prevoza ne bom omogočila jaz, na onkološki inštitut pač ne bo šla. Po mnenju nadzornika z zavarovalnice ji namreč prevoz ne pripada. Pa recimo, da ima ta oseba grd kožni tumor na obrazu, ki bi se lahko pozdravil le z obsevanjem. Gospe sicer pripada prevoz s sanitetnim vozilom, ko se bo vozila na obsevanje, na pregled pred obsevanjem pa ne. Ampak, glej ga zlomka! Ženska ne more hoditi na obsevanje, ne da bi jo pred tem onkolog pregledal. In ker do tega pregleda ne more priti, ji bo odtegnjena tudi pravica do zdravljenja, ki bi ji lahko v veliki meri zmanjšalo trpljenje, bolečine in iznakaženje.«

Praksa, ki skrbi 

Specialistka družinske medicine Polona Campolunghi Pegan se ob njenem in številnih podobnih primerih sprašuje, »kdaj se bodo državni in zavarovalniški predstavniki prenehali sprenevedati«. »Kdaj bodo ljudem pošteno povedali, da za najbolj krhke, najbolj ranljive, najbolj osamljene in odrinjene ljudi ni poskrbljeno? Kdaj bodo zavarovalnice, ki jim plačujemo v dobri veri, da bo za nas poskrbljeno, ko bomo to potrebovali, pošteno povedale, katere pravice so vključene v njihovo zavarovanje?« izpostavlja in se nadalje sprašuje, kdaj bodo plačniki in politika, ko jih javnost sooča s tem problemom, nehali prelagati odgovornost nanje, češ, da o upravičenosti prevoza presoja osebni zdravnik: »Osebnemu zdravniku pravila nalagajo odgovornost, da odloči, kdaj je za vas javni/osebni prevoz škodljiv, zavarovalnica pa nato presodi, da je njegova presoja napačna. Ne da bi bolnika enkrat videla. In ne da bi ga pogledala v oči in mu povedala: tega vam ne bomo plačali. Pa čeprav bo zaradi tega bolnik umrl.«

Zavarovanje za tiste v jeseni življenja

Pismo zdravnice med drugim opozarja na odsotnost sistemske ureditve zavarovanja za dolgotrajno oskrbo (novega zakona), s katero bi morali v slovenski družbi celovito urediti pomoč osebam, ki so v celoti ali v pretežni meri odvisne od pomoči drugih. 

Da bi lahko problematiko predstavili širše, smo za komentarje in pojasnila v zvezi z zdravničinim zapisom, ki je obkrožil splet, zaprosili Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) in dve komercialni zavarovalnici. Slednje praviloma krijejo 90 odstotkov vrednosti nenujnih reševalnih prevozov, medtem ko ZZZS krije deset odstotkov. »Menimo, da pismo ne izraža neustrezne ureditve pravice do nenujnega reševalnega prevoza iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (kot 'zdravstvene' pravice), temveč opozarja deloma na neustrezno izvajanje nadzora s strani prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnic deloma pa na odsotnost sistemske ureditve zavarovanja za dolgotrajno oskrbo (novega zakona), s katero bi morali v slovenski družbi celovito urediti pomoč osebam, ki so v celoti ali v pretežni meri odvisne od pomoči drugih,« so sporočili.

Gre za zakon, kot pravijo v nadaljevanju, ki je predmet obravnave in razprav že več kot 15 let »in ki bi lahko po zgledu razvitih evropskih držav ustrezneje integriral socialne in zdravstvene storitve osebam, ki potrebujejo dolgotrajno oskrbo, ter uredil njihovo financiranje, in sicer tudi z opredelitvijo dodatnega vira financiranja, predvsem v obliki uvedbe novega obveznega socialnega zavarovanja«. 

Kdo ji bo pomagal

Dodali so, da kot je razvidno iz pisma zdravnice, gre za nadzore, ki jih izvajajo prostovoljne zdravstvene zavarovalnice, pri čemer se zdravnica ne strinja z nekaterimi njihovimi ugotovitvami ali z načinom njihovega izvajanja. »V konkretnih primerih torej ne gre za nadzore ZZZS so še obrazložili.

V primeru gospe iz doma starejših torej ugotovimo, da je upravičena do sanitetnega prevoza na obsevanja zaradi raka, to bi ji obe zavarovalnici krili; v nadaljevanju bosta zavarovalniciVzajemna in Triglav podrobneje pojasnili, kako poteka financiranje nenujnih prevozov. Ni pa upravičena do plačanega prevoza na pregled na onkološki inštitut, kar je, kot je poudaril že ZZZS, posledica tega, da nimamo sistemske ureditve zavarovanja za dolgotrajno oskrbo, s katero bi morali v slovenski družbi celovito urediti pomoč osebam, ki so v celoti ali v pretežni meri odvisne od pomoči drugih. A gospa ne more hoditi na obsevanje, ne da bi jo pred tem onkolog pregledal. In ker do tega pregleda ne more priti, ji bo odtegnjena tudi pravica do zdravljenja …

Kdaj zavrnejo

Iz Triglava, zdravstvene zavarovalnice in Vzajemne so za naš časnik obširneje pojasnili, kako financirajo nenujne prevoze. Triglav je najprej povedal, da skladno z navodili o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov ZZZS ob prejemu računa za nenujne reševalne prevoze preverijo tehnično ustreznost obračunanih postavk, »v samo zdravstveno presojo upravičenosti izdanega naloga pa ne posegamo«. Pravijo, da so lani zaradi tehnično neustrezno izpolnjenih nalogov sicer reklamirali 0,2 odstotka vseh prejetih računov za nenujne reševalne prevoze (na primer zaradi neustreznosti ali pomanjkljivosti zapisa prevoženih kilometrov).

Tudi iz Vzajemne sporočajo, da plačil nenujnih reševalnih prevozov ne zavračajo, »saj se pri nas o obsegu in cenah storitev v celoti dogovarja ZZZS, in to celo pri storitvah, ki jih v 90 odstotkih krijemo zavarovalnice. Zavarovalnice bi se morale v imenu zavarovancev in njihovega denarja pogajati z izvajalci o tem, kaj kupujemo in po kakšni ceni. Prepričani smo, da bi bil tak sistem bolj transparenten in učinkovit.«

Poudarjajo, da kljub dejstvu, da plačujejo 90 odstotkov vrednosti nenujnih reševalnih prevozov, nimajo vpliva na ureditev tega področja. »V splošnem dogovoru je namreč določena količina nenujnih reševalnih prevozov za posamezno leto. Ko je količina dosežena, ZZZS ustavi vsa nadaljnja plačila, zavarovalnice, ki izvajamo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, pa plačujemo 90 odstotkov vrednosti storitve za vse opravljene storitve, tudi za tiste, ki presegajo plan.«

»Grešijo« tudi zdravniki

Na vprašanje, katere so najpogostejše kršitve pri dodeljevanju, izdajanju delovnih nalogov za prevoz z reševalnimi vozili s strani osebnih zdravnikov, pa povedo, da je bilo v zadnjih letih ugotovljenih kar nekaj odstopanj, predvsem na račun neupravičenega predpisovanja določene vrste nenujnega reševalnega prevoza, ki je cenovno bolje ovrednoten.