Lani je bilo zaradi širjenja covida-19 in s tem znatno omejenega delovanja specialističnih dejavnosti, torej tudi zobozdravstvene, manj pritožb bolnikov zoper obravnavo in postopke pri zobozdravnikih kot prejšnja leta.

»Mar se nisva razumela, da gre za samoplačniške storitve?« je vprašal zobozdravnik zasebnik s koncesijo, ko se je pacientka čudila visokemu računu, ki ji ga je napisala zobna asistentka. 

Za dve večplastni beli zalivki in injekcijo za zmanjšanje bolečine je plačala več kot 150 evrov. Še sreča, da je imela pri sebi toliko denarja, da je znesek lahko poravnala.

»Ne morem reči, da s pristopom in opravljenimi storitvami nisem zadovoljna,« pripoveduje, »vendar me je visoko plačilo neprijetno presenetilo.« Toliko bolj, ker je prišla v ambulanto prepričana, da bo obravnavana kot zavarovanka. Tako sta se namreč z zobozdravnikom dogovorila ob njenem prvem obisku in ob prihodu je asistentka vzela njeno kartico zdravstvenega zavarovanja.Zgodba sogovornice se je pravzaprav začela s tem, da se je njen prejšnji zobozdravnik upokojil. Tudi ta je imel sklenjeno pogodbo z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), a ji pri njem nikoli ni bilo treba storitev doplačevati.

S kartico se čaka

Zaradi upokojitve prejšnjega zobozdravnika je torej takoj po umiritvi epidemije iskala novega. Poklicala je v eno od zasebnih ambulant in čez mesec dni prišla na prvo obravnavo. Z zobozdravnikom sta se po pregledu zobovja dogovorila o poteku zdravljenja, ko pa je beseda nanesla na morebitno (do)plačilo storitev, ga je seznanila, da je pri sestri podpisala izjavo o izbranem zobozdravniku. »Če ste to podpisali, pa se morava pogovarjati drugače,« ji je nato dejal. Odšla je, ne da bi bila deležna še kakšne druge storitve, ob pojasnilu, da s kartico zdravstvenega zavarovanja ne more priti tako hitro na obravnavo, kot če bi bila samoplačnica. To je sprejela z razumevanjem, asistentka pa ji je na kartonček napisala štiri nove termine za obravnavo, prvega že čez štirinajst dni. Prav zaradi tega dogovora je bila prepričana, da jo bodo ob naslednjem obisku ambulante obravnavali kot zavarovanko in da lahko pričakuje kvečjemu doplačilo nekaterih storitev. Zato jo je izkušnja, opisana v uvodu članka, toliko bolj presenetila. Pa tudi zato, ker je imela dotlej dobrega zobozdravnika s koncesijo in ker ve, da takšni še vedno so.

Več vrst pritožb

Martin Raj, zastopnik pacientovih pravic za območje Pomurja, ugotavlja, da je bilo lani zaradi širjenja covida-19 in s tem znatno omejenega delovanja specialističnih dejavnosti, torej tudi zobozdravstvene, manj pritožb bolnikov zoper obravnavo in postopke pri zobozdravnikih kot prejšnja leta. Lani je prejel štiri pritožbe, leto prej 14, leta 2018 pa je obravnaval 12 pritožb.

»Po vsebini jih lahko razdelimo na tri sklope,« pove Raj. Prvi se nanaša na pritožbe zaradi predolgih čakalnih dob za posamezne zobozdravstvene storitve. Drugi sklop pritožb se nanaša na kakovost in strokovnost storitve. Pacienti se pri tem pritožujejo nad slabo izvedenimi in nekakovostnimi storitvami oziroma storitvami, opravljenimi v nasprotju s pravili zobozdravstvene stroke. Tretji sklop pa zajema neobveščenost oziroma nepravilno obveščanje pacientov o tem, da se zobozdravstvena storitev plača. Po zakonu o pacientovih pravicah (25. člen) mora namreč izvajalec zdravstvenih storitev, torej tudi zobozdravnik, če mora pacient zdravstveno storitev plačati delno ali v celoti, tega prej pisno seznaniti s predvidenimi stroški. To je dolžan storiti vedno, ne samo takrat, ko pacient za to zaprosi.

Koliko nadzorov

V Pomurju deluje 25 zobozdravnikov zasebnikov, ki imajo z ZZZS sklenjeno pogodbo o opravljanju storitev za 25 zdravstvenih timov. Maja letos so imeli opredeljenih 47.052 zavarovanih oseb ali v povprečju 1882 na tim. Zaradi prekinitve dela zaradi epidemije je ZZZS lani izvedel manj nadzorov od načrtovanih, in sicer 18 finančno-medicinskih ter 24 območnih. Na področju zobozdravstva so izvedli nadzor v specialistični ambulanti, medtem ko trije nadzori na primarni ravni zobozdravstva niso bili realizirani. V sklopu območnih nadzorov pa so izvedli štiri nadzore o pravilnosti obračuna zobozdravstvenih storitev ter pri tem ugotovili za 1216 evrov neupravičeno zaračunanih storitev.

Poleg omenjenih nadzorov izvaja strokovna služba še sprotne in naknadne kontrole prejetih dokumentov izvajalcev. Tako so opravili 1169 ciljanih kontrol pravilnosti evidentiranja zdravstvenih storitev in izdanih materialov ter 593 obravnav zaradi ugotovljenih napak ob sprotnih kontrolah.

Do česa ste upravičeni

1. Brez posebne zahteve zavarovanca mu mora izvajalec zdravstvene storitve izdati račun, s katerega je razvidno, kakšen del zdravstvene storitve je krilo zdravstveno zavarovanje (obvezno in prostovoljno) in kakšna je višina morebitnega doplačila za storitev (za nadstandardni material za zobno protetiko, bele zalivke, člene v zobnoprotetičnem pripomočku), ki ni pravica iz zdravstvenega zavarovanja.

2. ZZZS ne določa enotne cene zobozdravstvenih storitev, ki niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ampak jih za samoplačniške in nadstandardne storitve določa vsak izvajalec sam.

3. Cenik samoplačniških storitev mora biti izobešen na vidnem mestu pri izvajalcu storitev.

4. Ali lahko zavarovanec zahteva predračun načrtovanih storitev? Že sam predlog zobnoprotetične rehabilitacije, ki ga mora odobriti ZZZS, podpiše tudi zavarovanec, zobozdravnik pa mora pripraviti oceno stroškov tako v breme zdravstvenega zavarovanja kot za doplačilo zavarovanca. Če gre v celoti za samoplačniške storitve večje vrednosti, lahko pacient zaprosi za predračun.

5. Samoplačniške storitve (na primer čiščenje zobnega kamna, samoplačniška zobna protetika) se morajo izvajati zunaj ambulantnega časa, ki je dogovorjen s pogodbo z zdravstveno zavarovalnico.

6. Za nenujne storitve so čakalne dobe odvisne od čakalne vrste pri zobozdravniku in njegove strokovne presoje. Pravil o tem, koliko zob lahko obdeluje zobozdravnik ob enkratnem obisku zavarovanca v ambulanti, ni.

7. Če so bele zalivke narejene na vidnem predelu zobovja, storitev v celoti plača zdravstvena zavarovalnica, na preostalih zobeh pa se zanje lahko zaračuna doplačilo.